PŘIHLÁŠKA
DO KLUBU AUTORŮ LITERATURY FAKTU
Jméno a příjmení: …………………………………………….
Datum narození: …………………………………………….
Adresa trvalého bydliště: ………………............................................
Telefon zaměstnání, domů, mobil: ……………………………………………..
Elektronická adresa, e-mail: ……………………………………………..
Webová stránka: ……………………………………………..
Skype, případně další spojení: ……………………………………………..
Členský příspěvek ve výši 200 Kč můžete poukázat na účet 75227349/0800 u České spořitelny, nebo zaplatit osobně při akcích klubu.
Vyplněnou a podepsanou přihlášku zašlete elektronicky na adresu: klicperuvdum@chlumecnc.cz nebo prerovska@gmail.com
Poštovní adresa: Klicperův dům
Riegrova 236
503 51 Chlumec nad Cidlinou
Datum:
………………………………………………
Podpis
Seznam vydaných publikací